Sindromului Marfan: Manifestări, Diagnostic și Tratament

Sindromul Marfan este o afecțiune genetică sistemică a țesutului conjunctiv care afectează aproximativ 1 din 5000 – 10.000 de persoane la nivel global. Este cauzat de mutații ale genei FBN1, care codifică fibrilina-1, o proteină esențială a țesutului conjunctiv.

Manifestările clinice ale sindromului Marfan sunt variate și implică în principal sistemele: ocular, scheletal și cardiovascular. Severitatea acestor manifestări este variabilă: unele persoane prezintă semne și simptome de la naștere sau din copilărie, în timp ce altele devin evidente abia la maturitate. Unele manifestări pot progresa în timp, precum dilatarea rădăcinii aortei ^[1].

Persoanele cu sindrom Marfan necesită o monitorizare atentă și un management personalizat al simptomelor și posibilelor complicații.

În acest articol, vom explora în detaliu particularitățile sindromului Marfan, inclusiv semnele și simptomele, diagnosticarea, tratamentul și monitorizarea acestuia.

Care sunt principalele semne și simptome ale sindromului Marfan?

Persoanele cu sindrom Marfan prezintă o gamă largă de semne și simptome. Fiecare individ poate fi afectat diferit, acest sindrom având o variabilitate clinică mare. Principalele manifestări ale sindromului Marfan implică țesutul conjunctiv, astfel că pacienții prezintă:

Manifestări oculare

Miopia este prezentă la peste 50% dintre persoanele cu sindrom Marfan, iar ectopia lentis (dislocarea cristalinului) la aproximativ 60%. De asemenea, persoanele cu acest sindrom au un risc crescut de dezlipire de retină, glaucom sau cataractă cu debut precoce.

Manifestări scheletale

Creșterea excesivă a oaselor este una dintre manifestările cel mai ușor de recunoscut ale sindromului Marfan. Membrele lungi, degetele lungi, scolioza și creșterea excesivă a coastelor, care pot conduce la înfundarea sternului (pectus excavatum) sau la protruzia acestuia (pectus carinatum), sunt adesea cele mai evidente semne. Laxitatea articulară este frecventă, iar unele persoane pot avea și un tonus muscular scăzut.

Alte manifestări frecvente includ piciorul plat, limitarea extensiei coatelor și anomalii dentare, precum înghesuirea dinților din cauza îngustării maxilarului.

Manifestări cardiovasculare

Acestea reprezintă principala cauză de morbiditate și mortalitate în sindromul Marfan. Cele mai frecvente manifestări sunt dilatarea aortei la nivelul sinusurilor Valsalva, predispunând la disecție sau anevrism de aortă, prolapsul de valvă mitrală, prolapsul de valvă tricuspidiană și dilatarea arterei pulmonare.

Alte manifestări frecvent întâlnite

• Trăsături faciale caracteristice precum fața lungă și îngustă, ochii adânciți, colțurile laterale ale ochilor orientate în jos, aplatizarea obrajilor, bărbia mică situată mai în spate, palatul înalt și înghesuirea dinților.

• Ectazie durală, care poate duce la apariția simptomelor neurologice, precum dureri și parestezii ale zonei lombare și membrelor inferioare; poate contribui la apariția durerilor de cap din cauza scăderii presiunii lichidului cefalorahidian.

• Manifestări la nivelul tegumentelor și țesuturilor subcutanate: vergeturile și herniile sunt frecvente.

• Bule pulmonare, care se pot sparge, cauzând pneumotorax spontan și contribuind la o capacitate pulmonară scăzută.

Riscuri de sănătate asociate sindromului Marfan

Sindromul Marfan prezintă multiple riscuri de sănătate, în special cele legate de manifestările cardiovasculare, care reprezintă principala cauză de morbiditate și mortalitate. Disecția aortică și anevrismul aortic sunt cele mai grave complicații și pot apărea în special atunci când diametrul aortei depășește 5 cm ^[2].

Riscuri cardiovasculare

Disecția aortică: Aceasta este o urgență chirurgicală care necesită recunoaștere și intervenție imediată. Disecția aortică apare atunci când straturile pereților aortei se separă, creând o ruptură care poate conduce la sângerare internă masivă.

Anevrismul aortic: Un anevrism este o dilatare anormală a unui vas de sânge, iar când apare la nivelul aortei, poate conduce la complicații grave. Dacă se rupe, aceasta poate fi fatală.

Prolapsul de valvă mitrală și tricuspidiană: Acestea pot duce la insuficiență valvulară, afectând funcția inimii și provocând simptome precum oboseală și palpitații.

Riscuri în timpul sarcinii

Femeile cu sindrom Marfan trebuie să fie consiliate și monitorizate atent dacă doresc să aibă copii. Sarcina poate crește riscul de disecție aortică și anevrism din cauza modificărilor hemodinamice. Este esențială o evaluare cardiologică detaliată înainte de sarcină, iar monitorizarea atentă este necesară pe tot parcursul sarcinii și postpartum.

Complicații în timpul sarcinii:

• Creșterea rapidă a diametrului aortic

• Riscul de disecție și anevrism în timpul sarcinii, nașterii și postpartum

• Risc crescut de naștere prematură și copii cu greutate mică la naștere

Manifestări scheletale și musculare

Scolioza și deformările toracice: Acestea pot afecta funcția respiratorie și pot provoca dureri cronice. Tratamentul poate include kinetoterapie, utilizarea de orteze sau, în cazuri severe, intervenții chirurgicale.

Laxitatea articulară: Aceasta poate duce la instabilitate articulară și risc crescut de leziuni. Persoanele afectate trebuie să evite activitățile fizice intense care pot agrava această instabilitate.

Riscuri oculare

Dezlipirea de retină: Aceasta necesită tratament prompt pentru a preveni pierderea vederii. Persoanele cu sindrom Marfan trebuie să efectueze controale oftalmologice regulate pentru a detecta precoce orice probleme.

Glaucom și cataractă precoce: Acestea necesită monitorizare și tratament adecvat pentru a preveni complicațiile.

Manifestări pulmonare

Pneumotoraxul spontan: Bulele pulmonare se pot sparge, cauzând pneumotorax, care este o urgență medicală. Capacitatea pulmonară redusă poate afecta calitatea vieții și necesită evaluări pulmonare regulate.

Alte riscuri

Ectazie durală: Aceasta poate provoca simptome neurologice, precum dureri lombare și parestezii ale membrelor inferioare, și contribuie la dureri de cap din cauza scăderii presiunii lichidului cefalorahidian.

Hernii: Frecvente la persoanele cu sindrom Marfan din cauza slăbiciunii țesutului conjunctiv, acestea pot necesita intervenții chirurgicale pentru corectare.

Diagnosticarea sindromului Marfan

Diagnosticul sindromului Marfan necesită o combinație de evaluări clinice și teste genetice. Este esențial să se stabilească un diagnostic corect pentru a putea oferi pacientului un management adecvat al bolii și pentru a preveni complicațiile.

Criteriile Ghent

Criteriile Ghent sunt utilizate pentru a diagnostica sindromul Marfan. Acestea combină prezența manifestărilor clinice cu rezultatele testelor genetice. Criteriile sunt diferite în funcție de prezența sau absența unui istoric familial al sindromului Marfan ^[3].

În absența istoricului familial:

1. Dilatarea rădăcinii aortei cu un scor Z >= 2 (standardizat conform vârstei) SAU disecția aortei ȘI ectopia lentis = sindrom Marfan.

2. Dilatarea rădăcinii aortei cu un scor Z >= 2 (standardizat conform vârstei) SAU disecția aortei ȘI mutație FBN1 identificată = sindrom Marfan.

3. Dilatarea rădăcinii aortei cu un scor Z >= 2 (standardizat conform vârstei) SAU disecția aortei ȘI scor sistemic >= 7 puncte = sindrom Marfan.

4. Ectopia lentis ȘI mutație FBN1 identificată = sindrom Marfan.

În prezența istoricului familial:

1. Ectopia lentis ȘI istoric familial (precum cel definit anterior la punctele 1-4) = sindrom Marfan.

2. Scor sistemic >= 7 puncte ȘI istoric familial (precum cel definit anterior la punctele 1-4) = sindrom Marfan.

3. Dilatarea rădăcinii aortei cu un scor Z >= 2 (standardizat conform vârstei) ȘI istoric familial (precum cel definit anterior la punctele 1-4) = sindrom Marfan.

Scorul sistemic în diagnosticul sindromului Marfan

Scorul sistemic a fost dezvoltat pentru a ajuta medicii în evaluarea pacienților cu suspiciune de sindrom Marfan și a facilita diagnosticarea. Acesta ia în considerare prezența unor manifestări clinice și calculează un scor final care poate fi utilizat pentru a stabili diagnosticul.

Caracteristicile fizice incluse în scorul sistemic sunt:

• Semnul încheieturii și al degetului mare: +3 puncte

• Semnul încheieturii sau al degetului mare: +1 punct

• Pectus carinatum: +2 puncte

• Pectus excavatum sau asimetrie a toracelui: +1 punct

• Deformarea piciorului posterior: +2 puncte

• Picior plat: +1 punct

• Pneumotorax spontan: +2 puncte

• Ectazie durală: +2 puncte

• Protrusio acetabulae: +2 puncte

• Scolioză sau cifoză toracolombară: +1 punct

• Limitarea extensiei cotului: +1 punct

• 3 trăsături faciale: +1 punct

• Vergeturi la nivelul pielii: +1 punct

• Miopie severă: +1 punct

• Prolaps de valvă mitrală: +1 punct

• Reducerea raportului segment superior/segment inferior și creșterea anvergurii brațelor: +1 punct

The Marfan Foundation pune la dispoziție un calculator al scorului sistemic și materiale explicative ale manifestărilor clinice incluse în scor ^[2].

Diagnosticul genetic al sindromului Marfan

Testarea genetică este esențială pentru confirmarea diagnosticului de sindrom Marfan sau pentru clarificarea acestuia în cazurile în care simptomele se suprapun cu alte sindroame genetice ce afectează țesutul conjunctiv, precum sindroamele Loeys-Dietz sau Ehlers-Danlos.

Identificarea unei mutații patogenice în gena FBN1 confirmă diagnosticul și orientează medicul și pacientul către un management personalizat, atât prin monitorizare cât și prin tratamente specifice.

Pentru a stabili testul genetic potrivit pentru fiecare pacient, este necesară o consultație genetică în cadrul căreia se vor efectua o evaluare clinică și a istoricului familial extinse. În urma acestei evaluări se va recomanda testul genetic adecvat, fie că este vorba despre analiza genei FBN1, a unui panel de gene asociate sindromului Marfan și altor afecțiuni ale țesutului conjunctiv sau ale aparatului cardiovascular, sau chiar teste foarte extinse precum secvențierea întregului exom sau secvențierea întregului genom ^[1].

Dacă testarea genetică confirmă diagnosticul, medicul genetician va recomanda pacientului conduita de evaluare și monitorizare adecvată, va indica necesitatea testării altor membri ai familiei și va explica opțiunile reproductive potrivite.

Importanța diagnosticului genetic la sindromul Marfan

Diagnosticul genetic al sindromului Marfan are o importanță majoră pentru stabilirea unui plan de management adecvat și pentru evaluarea riscurilor familiale și reproductive.

Modul de transmitere a sindromului Marfan

Sindromul Marfan este o afecțiune genetică cu transmitere autozomal dominantă. Aceasta înseamnă că fiecare copil al unei persoane afectate are un risc de 50% de a moșteni mutația și de a fi afectat la rândul său.

În aproximativ 25% din cazuri, mutația responsabilă de apariția sindromului poate apărea de novo, adică în timpul formării embrionare, și nu este moștenită de la părinți. Chiar și în absența unui istoric familial, diagnosticul de sindrom Marfan este probabil pentru o persoană care prezintă caracteristici fizice sugestive. Testarea genetică ajută la confirmarea diagnosticului și evaluarea riscurilor reproductive.

Corelații genotip-fenotip

Mutația specifică a pacientului (genotipul) poate oferi informații adiționale despre manifestările fizice (fenotipul) pe care acesta le poate prezenta. De exemplu, conform unui studiu, 94% din mutațiile asociate cu debut precoce (infantil) al sindromului Marfan aparțin exonilor 24-32 ai genei FBN1 ^[4].

Mai mult, mutațiile care determină trunchierea (scurtarea) proteinei fibrilina-1 sunt asociate cu manifestări cardiovasculare mai severe și cu o speranță de viață mai redusă comparativ cu mutațiile care nu trunchiază proteina ^[5].

Planificarea familială pentru persoanele cu sindrom Marfan

Cunoașterea riscului de a transmite o mutație patogenică orientează pacientul către anumite opțiuni reproductive care au ca scop prevenirea transmiterii mutației.

Reproducerea asistată: Persoanele cu sindrom Marfan pot opta pentru fertilizare in vitro (FIV) și testarea genetică a embrionilor, cu implantarea celor care nu sunt afectați.

Reproducerea naturală: Pacienții pot alege reproducerea naturală și testarea genetică a fătului în timpul sarcinii prin proceduri invazive precum biopsia de vilozități coriale sau amniocenteza pentru a verifica mutația specifică.

În cadrul consultației genetice, medicul genetician va explica aceste proceduri pacienților, beneficiile și limitele lor, și îi va îndruma către specialiști în fertilitate și laboratoare genetice specializate.

Riscurile din timpul sarcinii asociate sindromului Marfan

Sarcina poate reprezenta un risc semnificativ pentru femeile cu sindrom Marfan. Înainte de a rămâne însărcinate, femeile cu acest sindrom ar trebui să apeleze la consultație genetică și evaluare cardiologică extinsă pentru a estima riscurile și a stabili un plan adecvat de tratament și monitorizare.

Riscuri specifice în timpul sarcinii:

• Lărgirea rapidă a diametrului aortic;

• Riscul crescut de disecție și anevrism aortic în timpul sarcinii, nașterii și postpartum.

Un studiu a determinat că femeile cu sindrom Marfan au un risc crescut de naștere prematură, de a naște copii cu greutate mică și cu distress respirator la naștere ^[6]. Monitorizarea cardiologică atentă și tratamentul adecvat, inclusiv administrarea de beta-blocante, pot reduce aceste riscuri.

Prognosticul, monitorizarea și tratamentul sindromului Marfan

Cu un management adecvat, speranța de viață a persoanelor cu sindrom Marfan este similară cu cea a populației generale. Cu toate acestea, morbiditatea asociată cu manifestările cardiovasculare, oculare și scheletale necesită o monitorizare continuă și un tratament specializat.

Prognosticul sindromului Marfan

Prognosticul pentru persoanele cu sindrom Marfan depinde în mare măsură de severitatea manifestărilor cardiovasculare și de accesul la îngrijiri medicale adecvate. Intervențiile precoce și managementul riguros al afecțiunilor cardiovasculare pot îmbunătăți semnificativ calitatea vieții și speranța de viață.

Monitorizarea

Monitorizarea pacienților cu sindrom Marfan trebuie să fie realizată de o echipă multidisciplinară, incluzând cardiologi, ortopezi și oftalmologi. Fiecare specialist va evalua periodic starea pacientului pentru a detecta și trata prompt orice complicație.

Evaluarea cardiologică

• Evaluări cardiologice anuale, cu imagistică periodică (RMN, CT) pentru monitorizarea aortei și a altor structuri cardiovasculare.

• Ecocardiografii regulate pentru evaluarea dimensiunii aortei și funcției valvulare.

• Ajustarea tratamentului antihipertensiv pentru a preveni complicațiile cardiovasculare.

Evaluarea ortopedică

• Consultații ortopedice regulate pentru gestionarea scoliozei și a altor deformări scheletale.

• Kinetoterapie și utilizarea de orteze pentru a sprijini structura scheletică și a preveni agravarea deformărilor.

Evaluarea oftalmologică

• Examinări oftalmologice anuale pentru detectarea precoce a problemelor oculare, precum dezlipirea de retină, glaucomul și cataracta.

Tratamentul

Tratamentul sindromului Marfan este personalizat în funcție de necesitățile fiecărui pacient și poate include intervenții chirurgicale, terapie medicamentoasă și măsuri de suport.

Tratamentul manifestărilor oculare

• Corectarea erorilor de refracție, precum miopia.

• Înlocuirea cristalinului în caz de ectopia lentis.

• Managementul glaucomului, cataractei sau dezlipirii de retină prin intervenții chirurgicale atunci când este necesar.

Tratamentul manifestărilor scheletale

• Intervenții chirurgicale pentru corectarea scoliozei severe sau a deformărilor toracice (pectus excavatum, pectus carinatum).

• Utilizarea ortezelor sau suporturilor plantare pentru gestionarea piciorului plat și a altor probleme ortopedice.

• Tratamentul ortodontic pentru corectarea anomaliilor dentare.

Tratamentul manifestărilor cardiovasculare

• Terapia antihipertensivă pentru prevenirea hipertensiunii arteriale.

• Intervenții chirurgicale pentru repararea sau înlocuirea valvelor cardiace afectate.

• Chirurgia aortică pentru reducerea riscului de disecție sau ruptură aortică, fie de urgență, fie programată în cazul dilatării excesive.

Tratamentul altor manifestări

• Repararea herniilor prin intervenții chirurgicale.

• Managementul pneumotoraxului prin drenaj toracic sau alte proceduri chirurgicale.

Trăind cu sindromul Marfan

Cunoașterea manifestărilor fizice și a dificultăților cu care se pot confrunta persoanele cu sindrom Marfan este esențială atât pentru cei afectați, cât și pentru familiile lor.

Monitorizarea medicală constantă este vitală pentru persoanele afectate, atât pentru gestionarea manifestărilor, cât și pentru prevenirea complicațiilor asociate sindromului Marfan.

Susținerea din partea familiei, a grupului de prieteni și apelarea la grupuri de suport și asociații non-guvernamentale pot face o diferență semnificativă în gestionarea sănătății fizice și mentale a persoanelor afectate.